Москвич Андрей Хватов обратился за помощью к частному психотерапевту осенью 2022 года. Молодого человека мучила тяжелая депрессия, связанная с переживанием по поводу смерти матери и начавшейся «частичной мобилизации». Знакомые посоветовали обратиться к когнитивно-поведенческому психотерапевту Павлу Бесчастному.
На первом приеме Бесчастнов выписал Андрею курс лекарств, дав рецепты на год вперед. Пациент изначально не думал обращаться к нему за разговорной психотерапией, т.к. у него не хватало денег на регулярные сеансы. По мере приближения 24 февраля 2023 года у Андрея появились суицидальные мысли. Он решил написать своему врачу, рассчитывая на поддержку с его стороны.
«Если ваше желание связано с войной, то имеет смысл хотя бы с пользой для общего дела умирать? Может, даже приблизите День Победы» — ответил Андрею психотерапевт, имея в виду под «желанием» мысли о самоубийстве. Бесчастнов и дальше не оставлял попыток доказать своему пациенту, что смерть в рядах вооруженных сил, самопожертвование «с пользой для общего дела» будет иметь больший смысл, чем простое самоубийство.
О случившемся пациент Бесчастного рассказал в твиттере, его историю распространили тематические сообщества. В ответ на жалобы пациента Бесчастнов написал длинный пост, в котором попытался доказать свою правоту. Он отметил, что не предлагал пациенту вступать в ряды армии РФ, а лишь предложил поучаствовать в конфликте на любой стороне. «Если тебя что-то настолько вштыривает, что на чаше весов оказывается собственная жизнь — ну иди дерись за правое дело. Любым способом. Как можешь. Чем можешь», — написал психотерапевт.
Неизвестно, повлияла ли эта история на карьеру Бесчастного: после случившегося на момент написания статьи не выходили интервью с участием терапевта. Ранее он успел выступить в ютуб-шоу «Больше всех надо» и записаться в подкасте по психологии.
Почему психологи и психотерапевты могут причинить вред клиенту?
Причина 1. Недостаточный уровень подготовки
Психолог и психоаналитик Селена Валявкина на личном опыте столкнулась с небезопасным отношением со стороны помогающих специалистов. Селена с 2017 года посещала психоаналитика и уже в 2018 году заметила у себя симптомы депрессии. Состояние не становилось лучше за все время терапии. Психоаналитик не придавала значения жалобам Селены, считая, что та просто мало рассказывает о своем прошлом. Когда у Селены начались физические боли по всему телу, она все-таки пошла к врачам. В 2019 году у девушки обнаружили ВИЧ. Селена считает, что нужно было раньше бросить неэффективную терапию и всерьез заняться своим здоровьем.
«Этичный психолог придерживается гуманистических взглядов. Психолог должен думать о безопасности для клиента, полезности терапии. Клиенту должно становиться лучше, а не хуже», — считает Селена.
По мнению психолога, этичным и безопасным специалиста делает грамотная подготовка, наличие личного опыта терапии и умения работать с собственными эмоциями, а также уважительное отношение к клиентам. Нарушение каждого из этих требований представляет опасность для тех, кто обращается за помощью.
Алекс Столетний из Ростова-на-Дону впервые обратился за помощью к психотерапевту в возрасте 17 лет. Его волновало сразу несколько проблем: анорексия, суицидальные мысли, голоса в голове. С этим Алекс пришел к частному специалисту Антону Инкелесу, принимающему за 2000 рублей за сеанс. Этот специалист позиционировал себя как психиатр и психотерапевт.
Сессии длились от часа до двух с половиной. Во время них Инкелес практиковал что-то вроде транса, указывал Столетнему закрывать глаза и представлять разные вещи. «У меня случались панические атаки от этих действий, но он не прекращал. Мне предлагалось писать письма своим голосам и уничтожать их, держать кирпичи, чтобы понять “что я должен для самого себя”. Однажды я рассказал, что слышу детский голос, а он спросил, делала ли моя мама аборт. Я ответил, что да, и психолог тогда сказал, что это голос того ребенка», — вспоминает Столетний.
Терапевт порекомендовал Алексу сходить на группу поддержки анонимных наркоманов, сославшись на то, что симптомы наркозависимости и РПП схожи. Группа, контакты которой психотерапевт передал Столетнему, оказалась собранием мормонской церкви. Алекс отсидел богослужение, но от предложения купить Книгу Мормона отказался.
Подобные методы Алексу не помогли: в 18 лет у него случилась попытка суицида, после которой он начал получать лечение в психоневрологическом диспансере (ПНД) у другого терапевта. Диагноз «шизофрения», поставленный Инкелесом, врачи не подтвердили.
Эта история — пример того, как недостаточно компетентный специалист может поставить под угрозу жизнь и здоровье пациента, считает Евгения Рахматова. Уже в начале терапии врач должен был предложить Алексу лечь в стационар, где пациент получил бы точный диагноз. Это не произошло: в течение полутора лет Алекс получал бесполезную и даже опасную терапию.
Опрошенные нами эксперты в качестве одной из причин этого называют путаницу терминов. Столкнувшись с выгоранием, смертью близкого или проблемами в отношениях, человек вынужден выбирать между специалистами, называющими себя психологами, психотерапевтами, иногда — психоаналитиками. В этих профессиях могут работать люди с разным опытом и уровнем подготовки.
По закону психотерапия — это медицинская деятельность, а психотерапевт — человек с образованием врача, который может выписывать препараты и вести разговорную психотерапию. Но в российской практике психотерапевтами называют себя и врачи, прошедшие дополнительную переподготовку, и психологи, которые хотят подчеркнуть свой профессиональный статус, говорит Екатерина Бельтюкова из YouTalk. Главная разница в том, что человек с психологическим образованием не сможет выписывать препараты и работать с реальными психиатрическими диагнозами. Чтобы называться психотерапевтом, необязательно учиться на психотерапевта в вузе: любой врач или психолог может пройти курсы дополнительного образования. В результате специалист с психологическим образованием может не знать, как поступать с «тяжелым» пациентом, нуждающимся в психотерапии или помощи психиатра. И наоборот, человек с медицинским бэкграундом может не подобрать правильные слова для психологической поддержки.
Помогающий специалист должен постоянно учиться, узнавать больше о проявлениях психических расстройств, их лечении, считает Селена Валявкина. Она отмечает, что психолог и психотерапевт без медицинского образования должны работать в команде с врачом, чтобы вовремя перенаправить к нему пациента.
Марта обратилась за помощью к психологу в 2020 году. Подруга порекомендовала ей недорогого психоаналитика, принимающего онлайн. Изначально девушка хотела узнать, как работать со своими детскими травмами. Но психолог, не имея медицинского образования, начала ставить Марте психиатрические диагнозы.
«Я, изучив тему, поняла, что в таких случаях, если она права, нужно медикаментозное лечение, о чем и спросила на следующей сессии. На что она отмахнулась и сказала: нет, вам не требуются лекарства, это уже давно лечится на уровне психоанализа», — вспоминает Марта.
После сеансов Марта чувствовала себя плохо, вскоре она начала отказываться от еды, не могла учиться и работать. На некоторых из них девушка безостановочно плакала, жалуясь на тяжелое состояние. Это не вызывало у психолога никакого отклика: он просто выслушивал девушку. Она спокойно наблюдала за происходящим, не пытаясь дать эмоциональную поддержку Марте. Когда пациентке стало совсем плохо и появились суицидальные мысли, мама ее молодого человека порекомендовала обратиться к психиатру. Девушка сменила несколько врачей до того, как ей поставили окончательный диагноз, отличный от предположений психоаналитика, и Марта, наконец, смогла начать лечение.
Такие специалисты попадаются не только в частной практике, но и в государственных клиниках. Так было у болеющей шизофренией москвички Каси. В 2017 году она обратилась за помощью в ПНД №17 после психоза, протекающего на фоне беременности. На дневном стационаре ее отправили к психотерапевту. После одной из первых сессий психолог решила, что Касе нужно поменять диагноз.
«Во время одной сессии я рассказала психотерапевтке о ссоре с матерью из-за квартиры, после которой голоса приказали мне нанести самоповреждения. Я считала, что это важно. Она передала моей участковой психиатрине и заведующему дневного стационара, что я шантажирую свою мать, симулируя психическое заболевание с целью отжать у нее квартиру, — вспоминает Кася. — Когда я в лицо спросила у нее, зачем она это сделала, она сказала: “Я хочу, чтобы тебе поставили другой, более легкий диагноз, я не считаю тебя шизофреничкой. Тебя сейчас начнут травить лекарствами, это повредит ребеночку”».
Кася вспоминает, что во время этих сессий психотерапевт говорила больше, чем пациент, постоянно пыталась навязать свои взгляды на многие вещи. Она называла шизофрению «заразным заболеванием» — обосновывая это тем, что в одном подъезде дома, который она курирует, одновременно жили трое больных шизофренией.
Девушка посещала сессии во время беременности и однажды обмолвилась, что хочет сделать кесарево. В ответ терапевт рассказала легенду, что древние монголы вспарывали пленным беременным женщинам животы саблями, а забранных детей растили как бесстрашных воинов. «Зачем тебе ребенок без чувства страха? Залезет еще куда-нибудь, упадет, поранится», — вспоминает Кася слова психолога. После этого разговора Кася перестала ходить к этому психотерапевту. Сейчас эта женщина уже не работает в ПНД, говорит пациентка.
Причина 2. Усталость и выгорание
Помимо разного уровня подготовки, в появлении неэтичных специалистов виновато выгорание. В обзоре англоязычных исследований по теме говорится, что симптомы выгорания (умеренного и выше) испытывают более половины психотерапевтов. Как пишут авторы другого обзора, риску выгорания сильнее подвержены молодые терапевты с завышенными ожиданиями от своей работы. Разные исследователи по-разному оценили роль гендерных установок в профессиональном выгорании. Женщины — психотерапевты чаще сообщают о своих негативных переживаниях, что создает картину, в которой этот синдром чаще диагностируется у женщин. При другом подходе мужчины — психотерапевты выгорают сильнее, но не сообщают об этом из-за трудностей с выражением и проработкой эмоций.
С типичным выгоревшим специалистом столкнулась петербурженка Агата, обратившаяся к психотерапевту Людмиле Захарчишиной в один из городских психоневрологических диспансеров в 2014 году. У нее были симптомы депрессии, Агата не могла работать и думала о суициде. От психотерапевта она хотела получить разговорную терапию.
Во время приема пожилая специалистка заявила, что Агате не нужны антидепрессанты, а все ее проблема в том, что девушка «мается без дела». В качестве «терапии» психотерапевт грубо заявил — Агате нужно перестать ныть и лениться и найти «нормального мужа», который бы ее «мотивировал на активности и трахал». Супруга Агаты врач назвала «тряпкой».
«У меня совершенно не было сил, и я была в таком оцепенении, что выслушала все это. Потом поблагодарила ее за “провокативный метод работы”, сказала, что мне лучше, и выползла из кабинета. Кажется, она не заметила моего состояния, потому что была рада, что я “все поняла” и что она помогла мне. Несмотря на мои суицидальные мысли, терапевт отпустила меня домой».
Через несколько дней Агата обратилась в Психиатрическую больницу №7 (Клинику неврозов). Ей было так плохо, что она согласилась на госпитализацию, во время которой девушке выписали годичный курс антидепрессантов.
С безразличием выгоревшего специалиста столкнулась и москвичка Ульяна, в 2022 году обратившаяся за помощью к бесплатному психотерапевту Андрею Полетаеву в Центр психического здоровья жителя Москвы. На приеме она рассказала терапевту о тяжело больном отце, с которым была близка всю жизнь. В ответ психотерапевт рекомендовал девушке «взять себя в руки», ведь ее отцу тяжелее.
Во время приема дверь в кабинет психолога была открыта. Несмотря на просьбу Ульяны, специалист не закрыл ее и здоровался с коллегами, выходящими из лифта. Девушка рыдала на весь коридор, терапевт не пытался ее утешить.
«К сожалению, выгорание — это типичная история. Мне часто приходится слышать про врачей в возрасте, про которых рассказывают подобные вещи. Это касается не только психиатров и психотерапевтов: неэтичные и выгоревшие специалисты бывают и среди простых терапевтов в поликлинике», — говорит Евгения Рахматова.
Выгорание делает человека черствым, не способным сопереживать. Исследователи признают, что выгоревший медработник более склонен к совершению ошибок, которые могут серьезно навредить благополучию пациента. В 16 исследованиях из 27 ученые нашли связь между выгоранием и склонностью медицинских сотрудников причинять вред пациентов. Из 30 статей на тему выгорания в 21 была найдена связь между синдромом эмоционального выгорания и склонностью к ошибкам.
Причина 3. Отсутствие представлений о рабочей этике
Не все помогающие специалисты разбираются в этике общения — это еще одно следствие недопоготовки. Человек с образованием врача может испытывать трудности в коммуникации с пациентами, например, отмечает Рахматова, быть больше заточенным быстро поставить диагноз и выписывать лекарства без детального погружения в проблемы своего клиента. А специалист с образованием психолога может не обладать знаниями об этичном общения, так как во время его обучения в университете не было курсов по этике. Это особенно касается терапевтов, обучавшихся 10–20 лет назад, когда на психологических факультетахне было отдельного предмета «этика» или «психологическая этика», а такие вещи обсуждались почти исключительно студентами между собой во внеучебное время, говорит Рахматова, учившаяся в то же время.
Яркий пример несоблюдения норм этики психотерапевтом проявился в ситуации, рассказанной психоактивисткой Анастасией Васаби. В 2019 году она начала посещать частного психотерапевта, в прошлом работавшего в НИИ им. Бехтерева. У Насти был запрос на терапию пограничного расстройства личности: она тяжело пережила разрыв с молодым человеком. Терапевт предложил ей схема-терапиюМодель, основанная на когнитивно-поведенческом подходе и дополненная идеями других направлений психотерапии, применяется при лечении травм и расстройств личности, заверив, что за два года сеансов ей станет лучше. Во время встреч психотерапевт игнорировал личные границы пациентки.
«Он позволял себе обнимать меня при встрече и на прощание, не спрашивая, хочу ли я этого. Было такое, что он обнимал меня и во время сеанса, — вспоминает Настя. — Он начал называть меня Настенькой, хотя я не приемлю подобные обращения не от своих партнеров. На мой 24-й день рождения он подарил мне мягкую игрушку — единорога».
Через полгода после начала терапии у Анастасии закончились деньги и она не смогла посещать сеансы с этим специалистом. Тогда она поняла, что терапевт пытался привязать клиентку к себе. Пользы от такого «лечения» не было, считает Анастасия.
Как отмечает Екатерина Бельтюкова, далеко не все специалисты научились вписываться в существующие этические стандарты. Представление о том, каким должен помогающий специалист, все еще находится в процессе формирования. «Люди, начавшие работать давно, на ощупь создавали эти стандарты. У них не было супервизийСупервизия — практика, когда психолога или психотерапевта курирует коллега с большим опытом. Супервизор помогает разобраться в сложных кейсах, объясняет, как корректно консультировать людей с разным жизненным опытом, не было сильного сообщества. Те, кто учат психологов, сами нуждаются в дообучении», — отмечает Бельтюкова.
Порой помогающие специалисты осознанно нарушают этику и не реагируют на предъявленную критику. Даша (имя изменено по просьбе героини) приехала в Россию из Луганской области в 2014 году в возрасте 16 лет. Помимо начавшейся войны к отъезду ее подтолкнули абьюзивные отношения: больше полугода ее регулярно насиловал парень. После расставания он преследовал девушку, пытался ее вернуть просьбами и угрозами слить интимные фотографии. По приезду в Россию Дашу насиловал взрослый женатый человек, от которого она была зависима. Даша не обращалась за помощью, боясь, что ее депортируют из России как несовершеннолетнюю. Несколько лет она жила у знакомых и периодически сталкивалась со своим взрослым преследователем.
В 2015 году Даша поступила в один из колледжей в Ростове-на-Дону, где решила обратиться к штатному психологу Андрею Резвому. Он позиционировал себя психоаналитиком и приверженцем транзактного анализа. Даша прозанималась с ним полгода. На каждой сессии он говорил, что Даша получает скрытые выгоды из ситуаций, в которых она оказывалась жертвой. Психолог ссылался на треугольник КарпманаТреугольник Карпмана — психологическая модель, пытающаяся объяснить отношения (в том числе абьюзивные) с помощью ролей, которые «выбирают» для себя участники отношений (роль жертвы, преследователя или спасателя). Сегодня эта теория считается устаревшей и заявлял, что Даша сама виновата в историях, в которые попадала. Также он приводил примеры других своих пациенток, сталкивающихся, по мнению психолога, с более страшными ситуациями.
«Терапия» продлилась полгода. После нее девушку мучали флешбеки, навязчивые страхи: она боялась оставаться наедине с мужчинами, боялась идти с ними по одной стороне улицы. Она познакомилась со сверстником, с которым хотела встречаться, но боялась, что он также окажется абьюзером. На этом фоне Даша предприняла попытку суицида. Девушку исключили из колледжа и больше она не посещала занятий с психоаналитиком. Сейчас у Даши диагностировано комплексное постравматическое стрессовое расстройство (кПТСР).
«Если бы не все эти речи психоаналитика, мой диагноз не усугубился бы. Тогда в шестнадцать лет мне нужно было услышать, что я всего лишь беспомощный подросток, один в чужой стране, который ни в чем не виноват. Я этого не услышала ни от психолога, ни от кого из окружающих», — говорит Даша.
Осенью 2022 года она решила написать психологу и высказать свои переживания напрямую. Он ответил: «Оставьте мне право быть плохим психологом. Иначе, как вы узнаете, что остальные хорошие?»
Как можно исправить ситуацию?
Варианты этических кодексов предлагают различные специализированные организации. Так, на сайте Российского общества психологов можно прочитать «Этический кодекс психолога». В нем содержатся такие нормы, как уважение к личному достоинству клиента, соблюдения правил конфиденциальности и необходимость работать в рамках собственных компетенций. Похожий документ есть и у Общероссийской профессиональной психотерапевтической лиги (ОППЛ). Этот свод правил также провозглашает необходимость заботиться о благополучии клиента, то есть обосновывать любые оценочные суждения по отношению к клиенту и избегать двойственных отношений (например, привлекать к терапии родственников клиента или вступать с ним в сексуальные отношения).
Проблема подобных документов в том, что они распространяются только на членов указанных объединений, считает Евгения Рахматова. У добровольно объединенных организаций нет возможности наложить реальные санкции на нарушителей написанных этических кодексов. Наконец психолог или психотерапевт может не вступать в эти объединения, что освобождает его от влияния предложенных норм. На момент написания статьи в ОППЛ входили 3339 практикующих специалистов.
За соблюдением этических кодексов должны следить профильные комитеты по этике, отмечает Селена Валявкина. В российской практике у психологических организаций либо нет таких комитетов, либо они набираются из членов этой самой организации. А они не заинтересованы в ухудшении репутации своей альма-матер, поэтому не готовы рассматривать жалобы клиентов, считает Валявкина.
Ситуацию в теории должен исправить закон о психологической и психотерапевтической помощи. В сентябре 2022 года Госдума предложила проект закона о «Психологической помощи»Законопроект предполагает, что оказывать психологическую помощь должны только люди с высшим образованием. Для измерения качества психологической помощи предлагается создать в стандарты, прописанные в документе на настоящий момент..
Практикующие специалисты раскритиковали этот документ. По их мнению, законопроект вводит монополию государства на подготовку помогающих специалистов: обязательным пунктом для работы психологом становится наличие профильного образования, хотя высшее образование, как можно было убедиться выше, — лишь один элемент подготовки хорошего специалиста.
По мнению Селены Валявкиной, нужны критерии, по которым можно судить о качестве работы психолога и психотерапевта: например, обязательный опыт личной терапии, работа с супервизором. Всего этого в законе нет. Зато присутствует пункт о передаче конфиденциальных сведений пациентов по запросу суда и следственных органов.
Специалисты, с которыми пообщалась «Черта», склоняются к мнению, что в будущем России понадобится комплексный закон о работе психологов, а может, и пакет законов. В нем обязательно должны быть разграничены зоны ответственности психологов и психотерапевтов, даны способы оценки качества их помощи.
Оценку качества практикующих специалистов сегодня проводят онлайн-сервисы по подбору психологов и психотерапевтов. Екатерина Бельтюкова на примере сервиса YouTalk рассказала, как они отбирают кандидатов по критерию образования (обязательно наличие высшего образования по специальности психология или психотерапия), наличию опыта личной психотерапии (не менее 50 часов) и умения работать в подходе с доказательной базой (когнитивно-поведенческая терапия, арт-терапия и т.д.). Хороший специалист должен проходить регулярные супервизии, добавляет Екатерина. При прохождении собеседования терапевт также сдает тест на умение работать с уязвимыми группами (например, ЛГБТ, национальные меньшинства).
«По статистике у нас [тест] проходит 6% из тех, кто подает заявку», — отмечает Екатерина.
Как распознать небезопасного психотерапевта?
Не все люди способны сразу распознать неэтичного и неподготовленного специалиста. Для многих, как, например, для Алекса Столетнего, общение с терапевтом может происходить впервые — и даже безграмотный специалист показался ему человеком, с которым впервые можно откровенно поговорить
Опрошенные нами специалисты предлагают перед началом терапии и во время первых сеансов обратить внимание на следующие вещи:
1. Важно уточнить, какое образование есть у выбранного вами терапевта. Следует помнить, что лечить психические расстройства, ставить диагнозы и выписывать медикаменты может только человек с медицинским образованием. Психолог и психотерапевт без такой подготовки поможет либо справиться с общими вопросами (неуверенность в себе, страх перед будущим), либо сможет работать только при наличии медикаментозной терапии (например, когда вам нужно справиться с депрессивными симптомами или снизить уровень тревожности). Узнать о компетенции специалиста можно из его соцсетей или сайта организации (сервиса), через которую вы записались на сеанс.
2. Следует также обратить внимание на направление, в котором работает специалист. Существует целый перечень методик без доказательной базы, например, расстановки по Хеллингеру и тета-хилинг. Стоит заранее погуглить, насколько предлагаемый подход действенен и какие методики психотерапии подходят конкретно к вашему запросу.
3. На первом приеме нужно обращать внимание на манеру общения специалиста. Психолог и психотерапевт не имеет право выносить оценочные суждения с позиции обывателя, критиковать сексуальную ориентацию, гендерную принадлежность и иные особенности и предпочтения человека. Терапевт может придерживаться любых взглядов в частной жизни, но на работе должен уважать автономию клиента. Опасными могут оказаться специалисты, которые обесценивают переживания, проводят сравнение с другими случаями из своей практике по типу «вот у другого моего клиента проблемы, а вы все выдумываете».
4. Один из явных красных флагов — нарушение личных границ, попытка вступить в дружеский, романтический или сексуальный контакт с клиентом. Такое поведение нарушает этику и препятствует непредвзятому отношению. Телесные прикосновения могут допускаться в отдельных случаях и только с разрешения клиента.
5. Однозначно неэтичным является психолог или психотерапевт, нарушающий конфиденциальность встреч. Нарушением конфиденциальности может быть как рассказ о вашем случае другим людям (в том числе в посте в соцсетях), так и в общении с коллегами и другими пациентами. Последнее сложнее проверить, но если вы узнали, что ваши данные «сливают», следует прервать терапию с этим специалистом.
6. Неправильным в психотерапии является смешивание отношений. Вашим терапевтом не может быть родственник или близкий знакомый, с которым вы часто пересекаетесь в иных обстоятельствах (на работе, на дружеских посиделках и т.д.). Один и тот же терапевт не может вести одновременно вас и кого-то из ваших близких. Исключение — семейная терапия, которая регулируется своими правилами.
7. Среди вещей, которые должны настораживать, может быть агрессивное продвижение «своей методики». Это перекликается со вторым пунктом: если терапевт не работает в существующих направлениях психотерапии, а изобретает что-то свое (без признания коллег), это повод задуматься в его безопасности и компетентности.
