Татьяна* родила первого ребенка в 2019 году. Ей было 24 года, и она понятия не имела, как правильно ухаживать за новорожденным. Это был первый младенец, которого она держала в руках, и у нее не было даже базовых навыков по уходу за ребенком — как подмывать, менять памперс, кормить. Кроме того, Татьяна боялась быть неудобной и не задавала лишних вопросов — «это врачи, им виднее». Во многом ей помогала соседка по палате, у которой уже был опыт, медицинский же персонал, по словам Татьяны, был равнодушен к растерянности женщины.
«У меня было очень много вопросов, но за все время, пока я была в роддоме, ко мне ни разу не подошли и не спросили, как мне могут помочь. То же самое было с грудным вскармливанием. Заходит врач, спрашивает: “А у вас молоко пришло?” А я даже не знаю, что это значит. Я первый раз рожаю, как я могу это знать? Врач взяла меня за грудь, нажала на сосок и сказала: “А, ну у вас очень много молока”. Это было не больно, но довольно показательно», — вспоминает Татьяна.
По словам психолога и исследователя послеродовой депрессии Веры Якуповой, такое поведение врачей достаточно распространенная проблема. Они не видят грани между насилием и помощью. Когда врач без спроса проводит болезненные манипуляции с телом пациента — это насилие, а когда человек проинформирован и дал свое согласие — это помощь.
Плохо информировали Татьяну не только по вопросам ухода за ребенком, но и во время самих родов. Еще до начала схваток ей сделали УЗИ, на котором было видно, что у ребенка двойное обвитие пуповиной. Однако врачи не стали проводить плановое кесарево сечение, а «промучали десять часов и только потом провели экстренную операцию, когда ребенок уже задыхался». Татьяна до сих пор не знает, почему все было именно так — задавать вопросы врачу она не стала.
«Когда я рожала, в начале еще могла терпеть боль, но под конец она стала такой сильной, что я начала кричать. Одна медсестра околопенсионного возраста грубо сказала мне: “Все рожали, и ты родишь”. И мне стало так обидно в этот момент, потому что я была в уязвимом положении. Мне хотелось хотя бы немного поддержки, просто фразы “успокойся, все пройдет” было бы достаточно. Даже промолчать лучше, чем говорить такие вещи хамским тоном», — рассказывает Татьяна.
После того, как врачи приняли решение об экстренной операции, Татьяну попросили прямо на кресле подписать согласие на оперативное вмешательство, а затем дойти пешком до нужного кабинета. Боль была очень сильной, а между ног уже почти торчала головка, однако акушеров это не смущало. Она вспоминает, как согнулась в три погибели, взялась за медсестру и дошла до операционной — каталку не предложили. Не помогали Татьяне и после родов, когда ей нужно было сходить в туалет со свежими швами. Во время обхода акушер-гинеколог мог посмеяться над фамилией или пренебрежительно пошутить — «сиськи собери в кучу».
Опыт родов и возможные акушерское насилие или акушерская агрессия — очень серьезный фактор для развития послеродовых депрессии и ПТСР, объясняет психолог Вера Якупова. В ее исследовательской и психотерапевтической практике таких историй было множество. К сожалению, отмечает Якупова, для российской медицинской системы очень распространенный формат общения — это хамство, насмешки, угрозы и запугивания. По сути, врачей никто не учит общаться с пациентами, в системе образования этот компонент в принципе отсутствует. «Человек рассматривается как тело, а психика живет в другой квартире за закрытой дверью, и они не общаются», — подчеркивает психолог.
Татьяна рассказывает, что наверстывала знания по уходу за ребенком, как и все, из интернета, женских форумов и Инстаграма. Также ей помогала подруга семьи, врач-педиатр. Мама Татьяны рожала в 90-е годы и не могла дать адекватных и современных советов. По словам женщины, опыт родов не повлиял на нее в психологическом плане — она заранее готовила себя к такому отношению: «Может, это наш менталитет российский — терпеть. Я понимала, где я живу, какие люди бывают. Я просто ждала, чтобы все это закончилось».
Ассоциированный профессор по качественным исследованиям здоровья и медицины Анастасия Новкунская выделяет несколько проблем в системе родовспоможения: содержательную, коммуникативную и психологическую.
Содержательная проблема: противоречия между разными методиками, которые практикуют российские педиатры. Эти противоречия и отсутствие единого подхода среди медиков могут привести к назначению неэффективного лечения или неправильной диагностике.
Вторая проблема, общая для всего здравоохранения в России, — коммуникативная. Мало в каких вузах учат коммуникации с пациентами и многие специалисты, даже говоря очень толковые вещи, делают это так, что у мамы есть риск пережить этот опыт как насилие и получить психологическую травму.
Третья проблема связана с тем, что медицинская система в России ориентирована исключительно на медицинские технологии и не чувствительна к психологической нагрузке, связанной с родами и материнством. Это равнодушие к состоянию человека также может спровоцировать послеродовую депрессию.
Вероятность столкнуться с неэтичным специалистом в Москве и Петербурге гораздо меньше, чем в регионах. Это связано с тем, что в мегаполисы тянутся молодые специалисты, там есть научные конференции и курсы повышения квалификации. Но даже в Москве и Московской области все не так идеально.
«Я думала, что я плохая мать»
Евгения рожала в Мытищах в 2016 году, ей было 28 лет. Она прошла курс подготовки к родам и знала, что ее ждет в роддоме. Но к хамскому поведению врачей в послеродовом отделении женщина готова не была. «Это, наверное, самое худшее что со мной случалось за последние несколько лет», — признается она.
По словам Евгении, ребенок родился маленький, весом чуть больше двух с половиной килограмм, и от врачей сразу же началось давление, что его надо докармливать.
«Они не настаивали на кормлении смесью, но очень давили, чтобы он прибавлял в весе. Во-первых, у меня еще не было молока. Во-вторых, я не знала, как кормить ребенка, пыталась дойти до медсестер, спрашивать, как правильно это делать, — рассказывает Евгения о первых днях после родов. — Ничего конкретного мне не говорили. Одна из них сказала: “Сделай грудь волной”. Я не поняла, что это значит. А я супер тревожная, время идет очень медленно, ребенок плачет, потому что не может уснуть. Непонятно, что делать. Сын лежит в кювете, ему холодно, на таком маленьком весе ему нужен контакт тела к телу. Когда я пыталась его взять, тут же приходила медсестра и говорила положить ребенка обратно, он снова плакал».
Женщина не могла уснуть несколько дней и часто плакала, потому что не знала, как помочь новорожденному. Кроме того, каждые несколько часов в палату заходили врачи для осмотра, и поспать в таких условиях не могли ни мама, ни сын. Во время обхода врачи так же ничего не объясняли и были недовольны, если их что-то спрашивали, или надменно и грубо отвечали: «Что ты спрашиваешь, ты должна сама знать». Состояние матери вообще никого не волновало, к Евгении относились как к инкубатору, который должен был сделать так, чтобы с ребенком все было хорошо, и не жаловаться. Родила — дальше справляйся сама.
«Все были очень отстраненные, уставшие, я чувствовала, что я им мешаю. Я пришла домой, и там тоже никто не знал, что делать с ребенком. Но я могла хотя бы позвать платного консультанта по грудному вскармливанию, потому что соски были просто в кровь. Когда ты неправильно прикладываешь ребенка, у него неправильный захват, и все трескается. Тебе очень больно кормить, ты плачешь, кормишь, плачешь, кормишь…», — вспоминает Евгения.
Женщина не могла обратиться за помощью к своей маме, потому что та рожала давно и уже ничего не помнила, муж тоже держал ребенка первый раз в жизни. В итоге самую большую поддержку Евгения получала из чата с девушками, которые тоже проходили подготовку к родам, он был ее «отдушиной». Первый год женщина не могла даже выйти на улицу, погулять с сыном, так как ребенок был высокочувствительным и часто плакал. «Если бы не чат, я бы нырнула в послеродовую депрессию», — считает она.
Из-за недостатка знаний по уходу за ребенком девушка читала статьи в интернете, но там, как и у врачей, была противоречивая информация, в которой приходилось разбираться самой. Евгения думает, что на фоне этого у нее развилось тревожное расстройство, спустя три месяца после рождения сына она упала в обморок от недосыпа и не могла доверить заботу о ребенке мужу. Во многом на это повлияло и то, что врачи постоянно запугивали Евгению, давили на нее из-за маленького веса ребенка, прописывали кучу лекарств, которые не помогали или даже вредили.
«Однажды сыну прописали “Элькар”, который, как я потом прочитала, повышает аппетит. Ребенок и так хотел есть и плакал из-за этого, я давала ему лекарство, и он плакал еще сильнее. Врачи запугивали, что сына положат в стационар. По их настоянию три месяца я пыталась его накормить, и у него развилась непереносимость коровьего белка, появилась кровь в стуле. Слава богу, к четырем месяцам я нашла нормального педиатра, которая мне помогла», — рассказывает Евгения.
Из-за давления врачей женщина постоянно думала, что она плохая мать. В четыре года, когда сын пошел к стоматологу, оказалось, что у него короткая уздечка и ее надо было подрезать. По этой же причине ребенок недоедал в младенчестве, однако во время патронажа педиатры не обратили на это внимание и винили во всем Евгению. Ей было неприятно, что все внимание специалистов было сконцентрировано на ребенке, а о ее самочувствии никто не думал. Она связывает это с тем, что в российском обществе никто не говорит, что беременность и роды — тяжелейший труд.
С тех пор прошло семь лет, но девушка до сих пор вспоминает о пережитых мучениях в послеродовом отделении. После этого она приняла решение рожать второго ребенка дома.
Почему педиатры работают по устаревшим методикам?
В российской системе здравоохранения есть огромная проблема с информированием врачей, говорит врач-педиатр Анна Левадная. Обязательная программа повышения квалификации, которую медики обязаны проходить каждые пять лет, в большинстве случаев — профанация. А варианты самостоятельного повышения квалификации довольно ограничены.
В основном врачи перегружены работой, а в России нет удобной системы, где можно было бы получать свежую информацию, например, ежемесячной новостной рассылки, единых стандартов лечения, гайдов, протоколов, рассуждает Левадная. По ее словам, клинические рекомендации в большинстве своем грамотно написаны, но до сих пор массово не внедрены. Чтобы изменить сознание врачей, которые живут в условиях сверхнагрузки, профессионального выгорания и отсутствия мотивации для профессионального роста, необходима крупная масштабная система реформирования здравоохранения.
Также педиатр привела самые распространенные проблемы, которые некорректно диагностируют или лечат у новорожденных.
Первое — это тактика грудного вскармливания. Здесь, отмечает педиатр, у врачей есть огромное количество предрассудков и пробелов в знаниях. В роддомах до сих пор массово назначается необоснованная диета кормящей матери или допаивание водой новорожденных.
«Чем плоха необоснованная диета матери? Ее в принципе нет нигде в мире — все женщины должны питаться полноценно и разнообразно. Но самое главное, что грудное вскармливание усложняется и не доставляет маме удовольствие, а это может усугубить проблемы, в том числе психологические. Кроме того, на сегодняшний день нет показаний для допаивания, в том числе в жару и при кишечных инфекциях. Из молока при грудном вскармливании дети получают достаточно воды. Допаивание снижает общий калораж пищи и увеличивает риск отказа от груди. Также женщин часто заставляют или просят сцеживаться, это нарушает баланс естественного прихода и ухода молока и увеличивает риск лактостазовЗастой молока в протоках молочных желез, одно из осложнений грудного вскармливания. и маститовОстрое воспалительное заболевание грудной железы, возникающее преимущественно у женщин. По большей части мастит возникает в период грудного вскармливания, хотя возможно развитие заболевания у нерожавших, некормящих женщин, и даже у мужчин.», — рассказывает врач.
Кроме того, врачи часто назначают докорм при некорректной оценке массы тела у ребенка. По мнению Левадной, любой докорм это снижение количества молока и повышенная вероятность отказа от груди.
Вторая по частоте проблема — это диагноз «диатез», который ставят огромному количеству детей. Как правило, у многих детей на первом месяце жизни возникает сыпь, которая называется «акне новорожденных». Это состояние проходит самостоятельно ко второму-третьему месяцу жизни ребенка и связано с гормональными проявлениями. Однако врачи зачастую назначают ненужные препараты, в том числе антигистаминные первого поколения, которые не рекомендованы для детей в принципе, так как они воздействуют на нервную систему.
Третья по частоте проблема — дисбактериоз. Это диагноз, который нигде, кроме как в странах бывшего СНГ, не используется. Врачи активно назначают бактериофаги, эффективность которых не доказана.
Кроме того, некорректно ведутся дети с младенческими коликами, с желтухой, — отмечает врач. Не доказана эффективность массажей для младенцев, а «кутанье» детей в несколько слоев одежды может привести к нарушению терморегуляции у ребенка. Часто медики дают неправильные советы по позе во время сна, рекомендуют укладывать детей на бочок, чтобы при срыгивании рвотные массы не попали в дыхательные пути. Однако анатомически трахея находится над пищеводом, а все мировые эксперты рекомендуют сон на спине.
Отдельная проблема — отношение к вакцинации: огромное количество ложных медотводов и необоснованных рекомендаций в отношении прививок.
«Система здравоохранения ко всем относится одинаково — там никому не уютно»
По словам психолога Веры Якуповой, опыт родов, опыт нахождения в роддоме — очень уязвимый период, когда многое зависит от того, что говорят врачи, как они взаимодействуют с пациенткой, поддерживают ее или нет, отвечают ли на вопросы, или грубят и пугают.
«Коммуникация между врачом и пациентом — очень серьезный фактор при родах. Хорошие роды — в спокойной атмосфере, где женщина не испытывает высокий уровень стресса, где с ней разговаривают, где она чувствует себя главным действующим лицом, где она может что-то контролировать, имеет поддержку», — считает Якупова.
Врачи должны разговаривать с роженицами уважительно, обращаться по имени, а не «милочка» и «мамочка», как это часто бывает, отвечать на все вопросы, а не воспринимать их как нападение. Не манипулировать, не давить, спрашивать разрешения, чтобы прикоснуться или сделать какую-либо медицинскую манипуляцию, объяснять, что будет происходить, подчеркивает психолог.
Якупова считает, что во многом неэтичное поведение специалистов связано с эмоциональным выгоранием медперсонала. Медицина — сложная сфера, где врач имеет дело с жизнью и смертью, это большая психологическая нагрузка. Но в российской здравоохранительной системе на это никто не обращает внимание. Она построена так, как будто бы в ней все объекты, отмечает психолог. Человек — просто тело, а врач — механизм, который с этим телом что-то делает.
«Она [система здравоохранения] ко всем относится одинаково, там никому не уютно. Никто не заботится о психическом здоровье врачей. Они сталкиваются и со смертью, и с осложнениями, на них лежит большая ответственность. В акушерстве — это две жизни сразу. Но поговорить им не с кем, нет никакой супервизии, ничего. Врач справляется, как может, общается с пациентами, как может. Кто-то запивает алкоголем, кто-то с друзьями обсудит, но в целом это никого не интересует — справляйся как хочешь», — говорит Вера Якупова.
Также психолог выделяет несколько проблем в патронаже, когда педиатр и медсестра посещают роженицу на дому. По ее словам, во время осмотра ребенка женщина полностью выпадает из зоны внимания, никто не спрашивает, как она себя чувствует, что ей непонятно, как ей можно помочь. В России все эти функции заменяют доулыДоула — это сопровождающий специалист, который обеспечивает непрерывную физическую, эмоциональную и информационную поддержку мамам до, во время и после родов и забоится о ней на протяжении всего процесса., и в идеале такой специалист должен быть доступен не только тем, у кого есть деньги, но и тем у кого их нет.
«Ни от одного человека за всю свою практику я не слышала, что патронаж им как-то помог, что он был полезен или хотя бы был просто ободряющим. Обычно это либо нейтральный опыт, либо негативный, когда критикуют, пугают, дают какой-то листок кормящей матери, который нигде в мире не используется. Присутствуют и какие-то откровенно вредные советы. Нужно хотя бы просто обладать современными знаниями, хоть что-то читать, ответить на вопросы матери без критики и осуждения. Хотя бы ободрить и сказать: “Вы сейчас не понимаете, но поймете, у вас вот это хорошо получается и это, если не разберетесь, обращайтесь вот туда”», — рассказывает психолог.
Якупова отмечает, что не знать, как заботиться о новорожденном — это естественно. Женщины растут в обществе, где первый младенец, которого она видит, — ее собственный ребенок. Поэтому не знать — нормально. Материнского инстинкта не существует, родительство — это социальное поведение, которое нужно постепенно осваивать.
Как подготовиться к родам и снизить риск столкновения с акушерским насилием? Отвечает психолог Вера Якупова
- Желательно заранее выбрать роддом. Сходить, познакомиться с врачом, получить реальные отзывы. Гуманный подход к пациентам это системная вещь, и если его нет в больнице, то собственная подготовка к родам сводится к нулю.
- По возможности найти сопровождающего. Если женщина не одна, то шансы столкновения с акушерским насилием значительно снижаются.
- Если есть возможность — обеспечить себе более комфортные условия за деньги. В России принято тратиться, например, на свадьбу, хотя от того, какой был лимузин или ресторан, не зависит жизнь человека. А от того, как пройдут роды, зависит очень многое — и здоровье матери, и здоровье ребенка.
- В послеродовой период важно быть гибким, искать варианты и решения, подходящие именно вашей семье и вашему ребенку.
- Мужчине на время родов и первых месяцев жизни ребенка лучше взять отпуск. Иногда мужчины стараются больше работать, чтобы обеспечить семью, но лучше подольше побыть с мамой и новорожденным.
- Важно не закрывать глаза на сложности и переживания, и использовать все возможные ресурсы. Женщины не всегда замечают, что у них начинается послеродовая депрессия, а это может привести к серьезным последствиям. Если есть возможность, нужно заручиться поддержкой послеродовой доулы, чтобы она помогла и поддержала.
* имена героинь изменены по их просьбе
