«Скорую помощь поставили на колени… Согласитесь, на 19300 оклада и 7 тысяч социальных выплат разве можно жить? У кого особенно дети. Ладно, у нас дети уже взрослые, но у кого-то учатся, на эти деньги просто невозможно жить. И когда мы ждали приказ, мы воспряли духом, думали, ну хотя бы что-то мы будем получать. В конце концов, когда выясняется, что нас совсем обошли, мы были в шоке. Как так могли с нами поступить? И за что нас так обидели? Нас растоптали и унизили. Ну не может такого быть, чтобы правительство к нам так отнеслось. Не то, что к нам, вся Россия осталась в таком положении», — начинает свой монолог Наталья Вячеславовна Володина, старший фельдшер Южской скорой медицинской помощи.
Она стоит над столом в кабинете и несколько раз стучит по нему рукой. Здесь находится единственный компьютер, здесь же находятся планшеты, куда приходят вызовы. На кушетке рядом два увесистых черных чемодана, как говорит Наталья, каждый по 5 килограмм. Их медики носят с собой на прием. Вокруг старшего фельдшера собрались коллеги — тоже женщины, кто-то из них уже вышел на пенсию, кому-то это скоро предстоит. Из 15 человек, работающих на скорой, двое — мужчины.
Сама станция находится в городе Южа Ивановской области. Во дворе трехэтажного дома из красного кирпича нет дороги — повсюду грязь и ямы, наполненные дождевой водой. Тут среди выбоин припаркованы два УАЗа — кареты скорой. На старом здании с деревянными окнами красуется графитовая табличка — «Министерство здравоохранения Российской Федерации. Южская центральная районная больница», а сверху герб и два российских триколора.
«Приказ», о котором говорит Наталья, — это мартовское постановление правительства №343. Согласно нему, с 1 апреля 2024 года врачи поликлиник, районных и участковых больниц, а также медико-санитарных частей будут получать повышенные соцвыплаты — от 14,5 до 50 тысяч рублей в зависимости от размера населенного пункта. Чем меньше население, тем больше выплата. Средний медперсонал, медсестры и акушеры, получат от 6500 до 30 тысяч соответственно. Единственная категория медиков, которую постановление обошло стороной, — это фельдшеры. Их социальные выплаты остались без изменений — 7 тысяч рублей.
Спустя неделю после публикации постановления фельдшеры Южской и Палехской ЦРБ с разницей в несколько часов записали видеообращения. На ролике, который Наталья опубликовала на своей страничке «ВКонтакте», бригада стоит в полном составе в том самом дворе на фоне УАЗика. Женщина в центре громко зачитывает текст на бумажке, все остальные с грустными лицами смотрят в кадр:
«Уважаемый Владимир Владимирович, к вам обращаются фельдшеры и водители отделения скорой медицинской помощи Южской ЦРБ <…> Мы очень рассчитывали на социальные выплаты в размере 30 тысяч рублей, но по новому постановлению социальные выплаты остаются прежними. Чтобы улучшить свое материальное положение, нам приходится жить на скорой, работая на 1,5-2 ставки, что сказывается на нашем здоровье и детях».
Топь, плохие дороги и нетрезвый лодочник
Город Южа — административный центр Южского района Ивановской области. Население — около 12 тысяч человек. В городе есть ткацкая фабрика и хлебокомбинат — именно туда некоторые фельдшеры уходят с надеждой получить более высокую зарплату.
Местность вокруг болотистая, много водоемов и водохранилище Вазаль. Неслучайно одна из версий происхождения названия города — от финно-угорского слова «юзга», что в переводе означает «болото, топь».
По словам медиков, в таких условиях им сложнее работать. Иногда им приходится ездить за 40 километров по ямам. Зимой до некоторых домов добраться невозможно, приходится идти пешком. Однажды им даже приходилось нанимать трактор на собственные деньги, чтобы вытащить машину.
«А если весна, если разлив… Хорошо в Холуй (соседняя деревня) сейчас мост сделали все-таки можно перебраться. А взять вот сторону Хотимля, Емельяново там река Теза разливается. Все в воде. Тут такая местность. Хорошо в этом году мост сделали… А ведь раньше переправлялись на лодке на ту сторону. Это ужас. В лучшем случае, если тебе жилет дадут. А течение какое? А если ночью? И где гарантия, чтобы еще трезвые лодочники были?» — говорит Наталья Вячеславовна.
По ее словам, основная сложность их работы в том, что на их скорую ложится большая нагрузка. Фельдшерско-акушерские пункты (ФАП) есть не во всех деревнях, и если раньше они работали и в ночное время, то теперь закрываются в 16:00. Кроме того, в Юже работает только один дневной стационар — хирургия, педиатрия и гинекология. При этом родовспоможения уже нет, инфекционного отделения — тоже. Поэтому врачам приходится везти некоторых пациентов в Шую или Иваново, это 60 и 100 километров соответственно. Иногда один вызов занимает 6-8 часов, говорит Наталья.
Михаил (имя изменено), кандидат экономических наук и исследователь в области эффективности использования бюджетных расходов, говорит, что современная российская скорая помощь рассчитана на то, что пациентов должны лечить сразу, как только они попадают в руки медиков. Для этого машины скорой комплектуются различным оборудованием. Но в реальности в большинстве регионов в бригадах нет квалифицированных специалистов. Они состоят только из фельдшера и водителя. А фельдшер не может оказывать медицинскую помощь и пользоваться оборудованием. Поэтому по факту скорая становится медицинским такси, которое просто довозит пациента до больницы.
«В Москве к вам приедет бригада и вам сразу начнут оказывать экстренную помощь, подключат к приборам. В глубинке – просто обколят, погрузят и повезут. У нас [в Иркутской области] был такой случай – ДТП с девятью пострадавшими. Приехали две газели, смогли взять только по одному лежачему, остальные семь — остались лежать на обочине. А старые советские пустые и без оборудования УАЗики могли брать сразу 5 лежачих на носилках», — рассказывает Михаил.
Из-за нехватки кадров не каждый фельдшер выдерживает такую нагрузку. Как признаются Южские медики, в основном у них на скорой работают женщины 50+, у многих хронические заболевания и проблемы с давлением. Полгода назад одна из медиков умерла, ей было 51. Еще один мужчина умер в 38 лет, от инфаркта.
В Алтайском крае, регионе, где больше всего бригад выступили с видеообращениями к Путину, также пожаловались на нагрузку и тяжелые условия работы.
«Мы ездим по вызовам независимо от погоды, иногда по уши в грязи, особенно сейчас, когда слякоть, иногда в жару. Мы не сидим в поликлинике, не выписываем рецепты, как это делают медсестры. А выходит, что они будут получать выплаты, а мы нет. А у нас к тому же класс вредности работы выше, чем в поликлинике. Обидно. У нас тоже есть семьи, их нужно кормить», — говорит сотрудник скорой Алексей.
По словам Михаила, в здравоохранении на всем пытаются экономить. Несмотря на разницу оплаты труда в регионах, все равно почти все медработники получают «нищенские» зарплаты. При этом, по его мнению, если запретить людям вызывать скорую в неэкстренных случаях — это не решит проблему. Есть одинокие пожилые люди, психически больные пациенты, которых сейчас особо никто не лечит, а просто отправляют домой.
В мае профсоюз работников здравоохранения «Действие» опросил более тысячи бригад скорой помощи из 74 регионов России. Профсоюз пришел к выводу, что в населенных пунктах размером менее 50 тысяч человек медики работают в 1,5 раза больше, чем предусмотрено рабочими нормами. В более чем половине бригад не хватает сотрудников, при этом на каждую приходится до 20 вызовов в день. Зона обслуживания станций скорой помощи — около 80 км.
Кроме того, порой врачам приходится ездить 120-200 км в одну сторону до профильной больницы, если у пациента сложный диагноз — например, внутреннее кровотечение или инфаркт.
Спасает огород
«Единственный плюс то, что у нас у всех огороды, мы огородники все. И еще мы люди очень скромные. У нас нет каких-то там особых нарядов. Униформа, то ли мужчина, то ли женщина, — говорит, смеясь, еще одна работница Южской скорой Елена. — Вы сами знаете, какие сейчас цены в магазинах. Продукты даже самые элементарные и то подорожали».
За последние несколько лет зарплата медиков почти не изменились. Хотя официально три раза ее повышали. Но, как утверждают фельдшеры, если оклад повышают на 10-15% — то столько же вычитают из стимулирующих выплат. В итоге за 10 лет, по словам Елены, зарплата повысилась всего на полторы тысячи. Единственное время, когда врачи чувствовали себя защищеннее в финансовой плане, это пандемия Covid-19. Фельдшеры признаются, что тогда работали на износ, некоторые потеряли близких родственников из-за заражения. Но деньги мотивировали их продолжать работу. Кто-то купил себе посудомойку, кто-то — пылесос, кто-то поставил душевую кабинку. «Блага цивилизации», — подытоживает Елена Владимировна.
Она работает на скорой 44 года, из них 10 лет на пенсии. Сейчас она получает от государства — 12 тысяч рублей. У второй пенсионерки, Ольги Ивановны, стаж 40 лет, ее пенсия выше на 3 тысячи рублей.
Впервые о сокращении стимулирующих выплат заговорили фельдшеры Абаканской районной больницы. С таким обращением они выступили еще в конце 2023 года:
«При повышении зарплаты в июле у нас убрали доплату за стаж работы на 50% и снизили до минимума выплаты стимулирующего характера — это 3,5 тысячи рублей. Тем самым оклад увеличился, а зарплата осталась прежней. В связи с этим мы были вынуждены брать подработки на две ставки и практически не иметь выходных», — заявили медики в декабрьском видеообращении к Владимиру Путину.
7 мая 2024 Прокуратура Красноярского края не нашла нарушений в начислении стимулирующих выплат. При этом в больнице выявили нарушения трудового законодательства по срокам выплаты зарплаты, расчетов при увольнении и ежегодных отпусков. За это прокуратура назначила три административных штрафа и вынесла два предупреждения.
Люди уезжают, работать некому
Если в больших городах на вызов едет фельдшер с медсестрой плюс водитель, то в Юже — один фельдшер и водитель.
«Но что такое работать одному? Если ты приезжаешь, а там инсульт, инфаркт. У тебя всего одни руки. А если внезапное состояние, остановка сердца? Ну просто нереально одному что-то сделать. И вообще непонятно, почему, имея такую работу, мы получаем такие крохи. Это, мягко сказать, унижение», — говорит Ольга Ивановна, которая также работает на скорой много лет.
В итоге водители становятся полноценными участниками бригады. Они помогают оказывать помощь, нести носилки, успокоить буйных пациентов. Однако именно водители не получают даже социальных выплат, а только оклад — 19300. Поэтому среди них тоже большая текучка. С мая на скорой постоянно работают всего две бригады. При этом в Южской ЦРБ, как утверждают медики, много амбулаторного приема — люди приходят за помощью сами. Приемного отделения в районной больнице тоже нет, поэтому всех тяжелых больных с вызовов фельдшеры везут к себе на станцию.
За последние 10 лет в скорую пришла работать только одна молодая специалистка по программе «Земский фельдшер»Это программа, направленная на стимулирование медицинских специалистов к переезду в сельскую местность и преодоление дефицита фельдшеров в удаленных селах и городах. Участникам программ «Земский фельдшер» государство выплачивает компенсации в размере 500-750 тысяч. Размер выплат зависит от местности. В свою очередь, фельшер обязан отработать не менее пяти лет в медицинском учреждении.. Другие молодые медики, которые приходят работать в неотложке, долго не задерживаются. Чаще всего у них есть дети, а обеспечить семью с такой маленькой зарплатой — практически невозможно. В больших городах, в том же Иваново, станция скорой помощи — это отдельная организация, которая финансируется индивидуально. А скорая помощь Южи или Палеха — это структурные подразделения районных больниц, и денег хватает только на препараты и лекарства, но не на зарплаты.
«Молодежи притока нет. У нас еще район-то отдаленный, город, ну, особо-то не развивающийся. Градообразующих предприятий каких-то больших нет. У нас работал фельдшер. Сын у него заканчивал школу, выпускной. Они просто не смогли обеспечить сыну выпускной. Я этого никогда не забуду. И люди-то все уезжают, работать некому. Доктора у нас все пенсионеры. Главный педиатр района, ей 75 недавно исполнилось…», — рассказывает Наталья.
О нехватке кадров и отсутствии молодых специалистов говорят и медики из других регионов. Так, в Кизильском районе Магнитогорска работает 15 фельдшеров, а зона обслуживания станции скорой помощи — 47 населенных пунктов. Медики вынуждены работать в две смены.
Сначала страховая кладет в свой карман, и только потом — сотрудникам
Бывший фельдшер скорой помощи в Московской области и председатель независимого профсоюза работников скорой помощи «Фельдшер.ру» Дмитрий Беляков рассказал «Черте», что сейчас скорая помощь, хоть и считается государственной службой — по факту услуга страховой медицины. Скорая помощь в разных регионах принадлежит разным частным страховым компаниям. И деньги на зарплаты фельдшеров распределяются на их усмотрение.
«Если раньше деньги, которые выделяет государство, выделялись сразу на скорую помощь, то теперь, как сказал господин Путин, надо сделать прямое следование денег. И почему-то сделал это через страховые компании. То есть страховая компания получает деньги от государства, а учитывая, что страховая компания все-таки нацелена на прибыль, она себе эту прибыль делает. Соответственно, в каком-то регионе какая-то страховая компания может быть богаче или беднее, честнее или менее честно распределять государственные деньги. Поэтому и зарплаты у всех разные, несмотря на то, что работа у всех одинаковая», — объясняет Дмитрий.
Более того, по его словам, страховая компания также решает, какие лекарства и какая аппаратура будет у медиков, и именно от нее зависят стимулирующие выплаты и надбавки за стаж. То, что фельдшерам повышают оклад за счет других дополнительных выплат, — проблема повсеместная. Как объясняет Дмитрий Беляков, это прерогатива местных руководителей. И чаще всего они в хороших отношениях со страховой компанией.
«Вы думаете, они стимулирующие выплаты целиком доходят до сотрудников? На сегодняшний день практически никто не получает тех выплат, которые Путин определил еще в прошлом году», — говорит Беляков.
Еще одна важная деталь, которая не только усложняет работу фельдшеров, но и ставит под угрозу жизни пациентов — у каждого региона своя страховая компания. И именно поэтому медикам нельзя везти сложных пациентов в соседний регион даже если он находится в разы ближе, чем собственный областной центр.
«Приведу пример. Есть такой городок, называется Переславль-Залесский в Ярославской области. Если человек там схватит инфаркт, то есть правило золотого часа — человека нужно срочно доставить в кардиоцентр, и инфаркт ему обойдется в минимум последствий, а то и вообще без них. И вот этот человек с инфарктом вызывает скорую помощь. Приезжает скорая помощь Ярославской области и везет его в кардиоцентр, который находится в Ярославле за 150 километров. Почему? Потому что это Ярославская скорая помощь, Ярославская область, соответственно и больница должна быть Ярославля. Несмотря на то, что в 36 километрах есть город Сергиев-Посад Московской области, где есть кардиоцентр, точно такой же, как в Ярославле», — объясняет Дмитрий.
Чтобы решить эти проблемы, по его мнению, скорую помощь нужно вывести из системы ОМС и обеспечить едиными окладами на всей территории России. Из-за того, что есть привязка к страховым компаниям, программа «Земский фельдшер» также не работает. Все субсидии и доплаты контролируют страховщики.
Или убивать, или подтасовывать документы
Еще одна проблема, о которой упомянул бывший фельдшер Дмитрий Беляков, — это необходимость подгонять диагнозы под МКБ-10 и работать по установленным алгоритмам.
«Это не просто неудобно, это преступно. Алгоритмы где-то нужны, но у нас пошли от обратного. Во всех странах, в нормальных цивилизованных странах, где не парамедики, а именно такие же врачебные фельдшерские бригады, у них есть правило — ты врач, ты видишь больного, ты его лечишь. Если ты чего-то не понимаешь, то ты работаешь по алгоритму. И тебе никто слова не скажет первые там два раза. На третий раз тебя спросят: “Что ты все время по алгоритмам работаешь, ты что не врач, ты что не можешь диагноз поставить?” У нас пошли от обратного, сказали — забудьте все чему вас учили, у вас есть алгоритм, работайте только по нему», — говорит Беляков.
Алгоритмы не могут быть универсальным решением для каждого больного. Например, если в МКБ-10 сказано, что при инфаркте миокарда нужно обезболить больного двумя кубиками морфина, то введя их дедушке 70 лет, через пару дней он умрет в реанимации от гипоксии из-за высокой дозировки. Поэтому фельдшерам приходится подделывать документы — писать все как положено, как от тебя требует того страховая компания. А в реальности медики вводят столько лекарства, сколько считают нужным исходя из своих знаний и опыта.
«Если дед адекватно обезболился на половине кубика морфина, зачем ему колоть больше? Алгоритм требует – коли больше. И когда ты привозишь такого больного в кардиоцентр, и первый вопрос задает принимающий врач, сколько ты ему сделал, ты ему говоришь, что сделал полкуба, но в карте написано два. Он говорит, молодец, грамотно все сделал. То есть нас учат просто подтасовывать документы или убивать людей», — приводит пример Дмитрий.
Как отреагировали власти?
Помимо видеообращения, Южская бригада скорой помощи написала письма президенту, в Министерство здравоохранения и местным властям — везде были только отписки. Еще были недовольные «звонки сверху». Но руководство Южской больницы поддержало фельдшеров и тоже посчитало постановление правительства несправедливым.
«Такое впечатление, что все скатывается в никуда. Все хуже и хуже становится. Самое страшное, что вся эта наша система разваливается. На бумаге что-то внедряется, что-то делается. Ну и не на бумаге тоже, конечно, делается. Но в общем-то все только рушится», — заключает Наталья Володина.
Медики уверены: если ничего не изменится, их бригада проработает максимум полгода. А дальше они планируют уходить из скорой и искать работу с более высокой зарплатой. Если это произойдет, то 82 населенных пункта останутся без скорой медицинской помощи.
После видеообращений власти по-разному реагировали на возмущения фельдшеров. Так, в городе Очер Пермской области на станцию скорой дважды приходили сотрудники Следственного комитета с просьбой заполнить объяснительные. Врачи отнеслись к ним с недоверием и отказались их подписывать. Среди вопросов, на которые нужно было ответить в анкете: «Что вам известно об обстоятельствах создания обращения?», «Кто был инициатором данного обращения?», «С какой просьбой или требованием вы желаете обратиться к Правительству Российской Федерации?». Но в большинстве регионов власти заявили, что вопрос выплат должен решаться на федеральном уровне и что нужно ждать разъяснений от Министерства здравоохранения.
10 апреля Госдума отклонила предложение нескольких депутатов повысить соцвыплаты работникам скорой. Глава думского комитета по охране здоровья Бадма Башанкаев заявил, что за это отвечает Минздрав и лично вице-премьер Татьяна Голикова.
13 мая она заявила, что в Минздраве нашли «отклонения» в оплате труда сотрудников СМП. По словам Голиковой, скорую «недофинансировали» на 9 млрд рублей, и «регионам поручено устранить перекосы, которые у них образовались». На момент публикации материала почти никто из записавших видеообращение фельдшеров не получил выплат.
Единственный регион, где региональные власти отреагировали на жалобы, — это Саратовская область. 15 апреля губернатор Роман Бусаргин отдельным постановлением ввел «поощрительные стимулирующие». Согласно нему, всем фельдшерам будут ежемесячно доплачивать такую сумму, чтобы их зарплата была равна 40 тысячам рублей.
Как должна работать скорая?
В большинстве европейских стран, таких, например, как Германия, скорую помощь вызывают только в действительно экстренных ситуациях: при угрозе жизни, серьезных травмах, родах и осложнениях при беременности, отравлениях и острой боли. Вызов скорой помощи должен быть обоснованным, иначе пациента могут оштрафовать на нескольких сотен или даже тысяч евро. В некоторых странах, помимо штрафа, нарушителя могут обязать возместить затраты, связанные с выездом скорой помощи.
Генеральный директор и главврач частной скорой помощи в Петербурге Лев Авербах работает в этой сфере более 30 лет. Он считает, что выстроенная в России система неотложной помощи в принципе работает неправильно. Начиная от системы оплаты труда по ОМС и заканчивая неэффективным распределением ресурсов. По его мнению, скорая не должна приезжать ко всем подряд, заменяя собой поликлинику, участкового врача, службу ухода и медсестер. Кроме того, считает Авербах, в России еще с советского времени нарушен глобальный принцип оказания помощи. Во всем мире пациент едет к врачу, а не врач к пациенту.
«Нужно открывать пункты скорой помощи, куда могли бы приехать пациенты. Так во многих странах сделано, потому что, опять-таки, скорая помощь дорогое для государственного мероприятие. Скорая должна быть, безусловно, но она должна быть в другом качестве. Стоять и ждать самых тяжелых пациентов», — говорит Лев Авербах.
При этом недостаточно просто открывать пункты, нужно менять и отношение самих людей к скорой. Например, в Петербурге открывали кабинеты неотложной помощи, но это не помогло. Люди просто не знали об этом и продолжали вызывать скорую помощь, приводит пример главврач.
Представитель независимых профсоюзов тоже видит в этом проблему. В частности, Дмитрий Беляков считает, что за необоснованные вызовы должны быть санкции: «Если тут на чем-то экономить, то за счет вызовов, которые не требуют экстренного вмешательства. Если ты выехал и понял, что случай не экстренный, то пациенту счет в руки, пусть со своей страховой компанией разбирается».
В России скорую помощь часто вызывают по другим причинам: при алкогольном опьянении, головной боли, капризах ребенка. Также скорую вызывают одинокие старики, немощные или психически нездоровые люди, которых сейчас никто не лечит и отправляет домой, говорит Михаил, кандидат экономических наук и исследователь в области эффективности использования бюджетных расходов. Но он считает, что главная проблема скорой медицинской помощи в России заключается не в этом. Бригады настолько не укомплектованы кадрами, что ехать даже на экстренные случаи просто некому. Михаил лично сталкивался с такой проблемой в Иркутской области:
«В реанимацию районной больницы свою жену я вытаскивал в покрывале, грузил в свою машину вместе с сыном и заносил в приемник, так как машин скорой не было — одна ушла в соседний город, другая в дальний поселок, а третья в областной роддом. Мне предложили подождать час».
«В наблюдаемом мной 50 тысячном районе Иркутской области штат скорой за последние годы усох почти в половину. При том, что в райцентре нет роддома, и рожениц приходится возить в областной центр за 100 км, — говорит Михаил. — Как и других экстренных больных — квалифицированной экстренной помощи в районной больнице не оказывают. Поселки района разбросаны на расстоянии более 100 км. В итоге три машины скорой разрываются на части».
Еще один способ решения проблемы — это эвакуация людей на вертолетах. Например, в Эстонии, наоборот, закрыли медпункты и вместо них оставили несколько главных медорганизаций. И привезти пациента в большую специализированную больницу на вертолете дешевле, чем содержать маленькие больницы без профильных врачей и оборудования. По словам Льва Авербаха, в России тоже начали закрывать мелкие больницы в регионах, но «ничего хорошего нового не открыли».
«То есть в новых больницах там планово все делают, есть оборудование, но из других районов туда быстро не попасть экстренным пациентам. Одна-две бригады не на самых лучших машинах разрываются, — говорит Авербах. — Закон требует при угрожающих жизни состояниях приехать за 20 минут. Ну, конечно, регламенты не соблюдаются. Территории очень большие, дороги очень плохие. Работа очень тяжелая. Люди очень неблагодарные. В Европе если температура у ребенка, врач даже не разговаривает. Если звонят семейному врачу, отправляют к медсестре. Россияне в шоке от этого, но почему-то продолжительность жизни в Европе больше, чем у нас».
