Для начала давайте определим: расстройство пищевого поведения — это заболевание? И насколько оно серьезное?
Это тяжелое психическое заболевание, связанное с нарушениями приема пищи. Оно довольно легко может привести к инвалидности или смерти, примерно каждый шестой пациент погибает, и половина из них — от суицида.
Сейчас выделяют несколько форм РПП, основные — это нервная анорексия, нервная булимия и атипичные их формы. С 2022 года вступит в силу Международная классификация болезней 11 пересмотра, туда добавятся расстройство пищевого поведения в виде переедания, избегающее и ограничивающее расстройство приема пищи и ряд других.
Как оно проявляется?
Человек с расстройством пищевого поведения считает, что у него есть недостаток фигуры или массы тела, который портит жизнь и влияет на взаимоотношения с окружающими людьми, вызывает депрессивные, тревожные переживания. У всех анорексия и булимия начинаются с попыток ограничить себя в еде.
При нервной булимии люди также используют компенсаторное поведение, чтобы избавиться от съеденной пищи или набранных калорий. Например, вызывают рвоту, злоупотребляют слабительными и мочегонными, прибегают к чрезмерным физическим нагрузкам. Все это может быть и при нервной анорексии.
Поэтому сейчас существует концепция одного расстройства пищевого поведения. У одних пациентов больше выражена нервная анорексия, у других — нервная булимия, но довольно часто они «мигрируют» из одной формы в другую. И в принципе, у большинства людей с РПП есть симптомы обоих диагнозов.
А почему анорексию и булимию называют нервными?
Потому что анорексия может быть истинной. Например, при депрессивном расстройстве действительно снижается аппетит, человек меньше начинает есть и худеет. При нервной анорексии снижения аппетита не происходит, есть все равно хочется, но людям важно ограничить себя в еде из-за болезни.
Правда ли, что эти расстройства чаще встречаются у женщин?
Традиционно считалось, что расстройство пищевого поведения — это женская болезнь, поэтому мужчины не обращались за помощью. Сейчас мы все чаще встречаем мужскую анорексию и булимию. Эксперты склоняются к тому, что улучшилась диагностика. Многие мужчины тоже этим страдают, однако в несколько иной форме. Для них характерны чрезмерные физические нагрузки, так называемый синдром Адониса. Они не мечтают похудеть, они мечтают быть подсушенными и иметь определенную физическую форму. Чтобы части тела были рельефными.
Большую часть времени человек проводит в спортзале. У него меняется питание, он начинает использовать какие-то вещества, который наносят колоссальный вред организму. Например, анаболические стероиды. Или используют опасные для жизни средства, пьют мочегонные. По сути это и есть расстройство пищевого поведения, но никто это не диагностирует.
Откуда вообще берется расстройство пищевого поведения? Мы можем определить факторы, чтобы избегать их в будущем?
Сегодня никто до конца точно не знает причин развития РПП, но предрасполагающие факторы все же известны. Люди с этим расстройством обладают высокой эмоциональной чувствительностью, значительно выше средней. Второй важный элемент — они классно разбираются в мелких деталях. Замечают мелочи, которые другие легко могут упустить. Это хорошо помогает в учебе, работе, но в остальной жизни из-за этого легко «застрять» на деталях и с большим трудом приходится переключать внимание.
Ну и третий фактор — это метаболические особенности. Несколько лет назад исследовательница Синтия М. Бьюлик провела генетическое картирование пациентов с расстройством пищевого поведения. В организме человека существует система регуляции «сытость-голод», она очень сложная и состоит из нескольких компонентов. У нас есть белки лектин и грелин, которые регулируют чувство сытости и чувство голода. У людей с РПП выработка и утилизация таких белков легко нарушается.
Если совпадают высокая эмоциональная чувствительность, особенности мышления и метаболические факторы, то вероятность заболеть РПП составляет примерно 70%. Если какого-то из этих факторов недостает, то что бы ни происходило у человека или что бы он сам ни делал, у него не разовьется расстройство пищевого поведения.
То есть стресс, травма, давление общества не повышают возможность заболеть?
Давление в обществе, очевидно, играет роль. Травма тоже. Но все это должно лечь на подготовленную почву. Например, у нас недавно была девочка восьми лет, у нее в смартфоне есть счетчик калорий, она фотографирует еду, которую ест, и выкладывает в Инстаграм. Пытается себя все время ограничить в еде, чтобы похудеть.
Заболевание началось примерно за год до того, как родители к нам обратились. Когда она поступила в школу, к ним приходили представители секций и приглашали вступить в них. Девочка пошла на стрип-пластику, где много внимания направлено на фигуру, массу тела, и на нее это повлияло. А другие девочки не заболели, хотя атмосфера та же самая, но у них не совпали располагающие факторы.
Как работает этот механизм: люди с высокой эмоциональной чувствительностью с детства сталкиваются с непониманием окружающих. Когда они говорят о своей тревоге, часто слышат в ответ: «Да ладно, чего ты переживаешь, это же фигня». Тогда человек продолжает тревожиться, но при этом испытывает стыд за свои переживания. Чувство вины и гнев, что не может справиться с тревогой.
Крайне неприятная эскалация негативных эмоций приводит к тому, что человек избегает говорить о своих чувствах. Как следствие пропадает возможность получить навыки эмоциональной регуляции. Нагрузка и ответственность с возрастом начинают расти, эмоции надо регулировать, а как — непонятно. С этой задачей, в том числе справляется еда.
Получается, радовать себя шоколадкой — это нормально?
Абсолютно. Еда — не только источник энергии, но и социальное общение. Мы встречаемся с друзьями в кафе, в кино берем попкорн, кока-колу. Когда мы едим, рецепторы ротовой полости посылают информацию в мозг, еда вкусная, я получаю удовольствие, формируются положительные эмоции. А значит переключается внимание и трудности можно отложить на потом.
А как понять, где проходит грань нормы и заболевания?
У нормы в пищевом поведении довольно размытые границы. В Международной классификации болезней указаны диагностические критерии: индекс массы тела, количество приступов переедания с компенсаторным поведением и так далее. Но что делать если человек, например, вызывает рвоту пару раз в месяц? Это еще не расстройство пищевого поведения, а скорее его нарушение. Тем не менее, человек при этом может ощутимо страдать.
Вот ко мне пришла девушка. Сейчас ей 25. В подростковом возрасте она начала переживать из-за массы тела, пыталась придерживаться диет. Потом забрасывала, опять садилась на диету и снова забрасывала. А в институте впервые услышала, что, оказывается, можно вызывать рвоту после еды. И периодически этим занимается после переедания. Либо, если она собирается пойти на вечеринку или куда-то, где будет еда, она перед этим голодает в течение дня.
Это не сильно оказывает физическое влияние на ее организм, но довольно ощутимое эмоциональное и психологическое влияние . Девушка пришла в растерянности и постоянном чувстве стыда из-за своего пищевого поведения. У нее довольно серьезное депрессивное состояние. По критериям, это еще не нервная булимия, но это уже здорово оказывает влияние на жизнь человека.
К чему приводит расстройство пищевого поведения?
Последствия ужасающие. Их можно разделить на группы: физические, эмоциональные и социальные. Страдают все три сферы, но влияние на них зависит от формы расстройства пищевого поведения. При нервной анорексии и истощении физические последствия связаны с дефицитом массы тела, а при нервной булимии — с компенсаторным поведением.
Регулярный вызов рвоты приводит к тому, что заглатываются маленькие капельки кислоты, и они попадают в легкие. Это приводит к хроническому бронхиту и пневмонии. Слюнные железы увеличиваются, потому что организм вынужден вырабатывать больше слюны. Или повреждается слизистая пищевода. Получается язва, может начаться кровотечение. Это приводит в том числе к смерти.
Что касается эмоционального состояния, то все пациенты с расстройствами пищевого поведения страдают от тревожно-депрессивных состояний. Это может быть тяжелый депрессивный эпизод с суицидальными мыслями, попытками и самоповреждениями. И понятно, что расстройства пищевого поведения колоссально влияют на социальную жизнь.
Например, человек с нервной анорексией худеет равномерно везде и всюду, и мимические мышцы тоже исчезают. Мимика застывает, и с ним крайне сложно общаться, потому что невербальные сигналы чрезвычайно важны. И ему самому нелегко взаимодействовать с окружающими, потому что он думает все время про еду, вес и фигуру. В этой ситуации сложно поддерживать теплые, добрые взаимоотношения с людьми. Наступает социальная изоляция.
Люди с булимическими расстройствами постоянно испытывают стыд и чувство вины за свое пищевое поведение. За то, что они вынуждены использовать компенсаторное поведение. Соответственно, человек начинает избегать окружающих людей и тех ситуаций, когда надо принимать еду. И вообще-то переедание со рвотой занимает колоссальное количество времени и сил. Человек в этот момент не контролирует, и вся его работа оказывается побоку, общение тоже.
В отношении последствий есть разница между подростками и взрослыми. У подростков некоторые вещи могут нарушиться непоправимо. Например, замедление и остановка роста. Даже восстановление питания и массы тела может не привести к возвращению роста.
Второй важный элемент — в пубертатном периоде в костях не накапливается кальций. Как только зоны роста закрылись, кальций будет только расходоваться. Поэтому у пациентов, которые болели в подростковом возрасте, после 25 лет часто начинает развиваться остеопороз — заболевание с внезапными переломами костей и нарушением связочного аппарата. Кроме того, нарушается формирование центральной нервной системы, поскольку человек не получает должного количества энергии и питательных веществ в подростковом возрасте.
Как специалисты работают с РПП?
По-хорошему, комплексная помощь должна включать работу, как минимум, с тремя специалистами. С консультантом по питанию, психологом и психиатром. Первый этап — это восстановление питания и массы тела. Без этого все остальные шаги будут впустую, потому что истощенный головной мозг не очень готов работать с психотерапевтом. Кроме того, как показывает практика, достаточно восстановить питание и массу тела, и странным образом большая часть психопатологической симптоматики сама собой улетучивается.
Вторым этапом будет обучение навыкам эмоциональной регуляции пациента и решение текущих психологических трудностей и сложностей. Мы используем в частности диалектическую поведенческую терапию.
И третий — это формирование самостоятельности человека. Способности самому позаботиться о себе, относиться к себе с состраданием, кормить себя. В случае с подростками первая обязательная линия помощи — Family Based Treatment. Она предполагает работу с родителями: обучение их тому, как восстановить питание и массу тела у ребенка, как остановить компенсаторное поведение.
Можно ли полностью излечить РПП?
Очевидно, что предрасполагающие факторы — они как были, так и останутся. В чем-то они приносят пользу человеку, а в чем-то могут послужить развитию рецидива. Недавно, например, привезли девочку, которая лежала у нас несколько месяцев, у нее случился рецидив с массивными самоповреждениями и суицидальными мыслями. Однако статистика говорит, что через пять лет лечения у 80% пациенток нет ни одного симптома расстройства пищевого поведения. Через год — только у 40%. Это говорит о том, что лечение расстройств пищевого поведения — длинная история, но она вообще-то заканчивается хорошо.
